L’évolution de la médecine liée aux conflits militaires

Les débuts de la médecine de l’Antiquité au moyen-âge

La médecine militaire existe depuis fort longtemps ! Ainsi, durant l’Antiquité, des médecins savaient traiter certains traumatismes comme les sutures ou les réductions des luxations et des fractures.

On a pu trouves dans un papyrus datant d’environ 1600 ans avant J.C., des mentions de la réduction des fractures de l’humérus et de la suture de plaies.

Il est admis que se sont les mercenaires de l’époque hellénistique qui exigèrent de leurs employeurs davantage d’égards et de garanties. Les services sanitaires s’améliorèrent progressivement à Rome au 1^er siècle, mais ce n’est que sous l’Empire que des médecins firent officiellement partie des forces armées. L’existence au sein des légions romaines de ces services sanitaires sont sans doute une des raisons de leur efficacité d’instrument de conquête et d’occupation. La préoccupation sur l’hygiène des troupes explique en partie l’existence d’une rude discipline militaire et l’organisation même du camp romain (avec un agencement réglementaire des tentes, des clôtures et des règlements stricts de circulation des hommes et des victuailles à l’intérieur du camp).
En revanche, la lutte contre les maladies infectieuses est méconnue. Si l’on trouve des mentions de la désinfection par l’alcool dès 2150 avant J.C. sur une tablette d’argile sumérienne, les maladies infectieuses représentent la première cause de mortalité à la guerre (On estime par exemple que durant les guerres napoléoniennes (1803-1815), les maladies infectieuses ont fait huit fois plus de morts dans les rangs britanniques que les blessures ; durant la guerre de Sécession (1861-1865), les maladies ont fait deux fois plus de morts que les blessures).

Au moyen-âge, la médecine militaire comme d’ailleurs la médecine civile est quasi inexistante.

A la Renaissance, Ambroise Paré, chirurgien des champs de bataille, est confronté aux blessures par balles du fait de la généralisation des armes à feu. Il met au point la méthode de désinfection des plaies et de ligature des artères, qu’il substitue à la cautérisation dans les amputations, (même s’il semble que CELSUS, médecin et écrivain de l’antiquité, soit le premier à y avoir songé), il développe la conception d’une chirurgie moderne sur les champs de bataille des guerres d’Italie et impose la notion de la présence de médecins ou de chirurgiens prenant en charge le plus rapidement possible les combattants. C’est aussi l’invention du garrot qui arrête l’hémorragie.
En 1544, François 1^er créa le grand bureau des pauvres chargé d’aller chercher à domicile les malades indigents et trop faibles pour se rendre à l’Hôtel Dieu.
1590, sous le règne d’Henri IV, l’armée royale affecte du personnel au relevage et au transport des blessés. Caissons d’artillerie, mulets, chariots, bras...pas de matériel spécifique mais une simple reconversion momentanée des moyens de transport de marchandises.

L’Édit signé par Louis XIV le 17 janvier 1708 est l’acte de naissance reconnu du Service de santé des armées. Il crée les charges de médecins et de chirurgiens dans les armées. Il officialise une organisation étatique visant à assurer la cohérence du système de prise en charge des blessés et des malades militaires.

Le XVIIIe siècle et l’apparition des formations sanitaires mobiles

Après la bataille de Fontenoy en 1745, qui fait 5500 victimes dont 3250 blessés, s’impose la nécessité de créer des formations mobiles pour l’accueil et les traitements d’urgence, à proximité des lieux où se déroulent les combats.

Le souci le plus évident est de réduire les délais de prise en charge des blessés, en rapprochant l’ambulance des combats ou en limitant les durées de transport vers les structures sédentaires les plus proches.

Dans la réalité, tout ceci reste souvent théorique et les secours aux blessés sont généralement improvisés en fonction des circonstances, jusqu’à la fin du premier Empire.

Néanmoins, durant cette période, la médecine militaire s’enrichit. Le chirurgien et hygiéniste Jean Colombier publie les ouvrages : Code de médecine militaire en 1772, puis Préceptes sur la santé des gens de guerre et Hygiène militaire, en 1775, et, en sept tomes : Médecine militaire ou Traité des maladies tant internes qu’externes auxquelles les militaires sont exposés dans leurs différentes fonctions de paix ou de guerre, en 1778.

La médecine d’urgence bénéficie également des découvertes scientifiques qui marque les XVIIème et XVIIIème siècles et tout particulièrement sur la respiration et la circulation sanguine fondées sur les conceptions de HARVEY et de LAVOISIER sur la combustion.

Le XIX^e siècle et la quête de l’autonomie

Au XIXe siècle, les propositions d’améliorations venues des rangs des chirurgiens et des médecins militaires ne manquent pas. Toutefois, elles viennent buter sur la toute-puissante incompétence des commissaires des guerres.

Il faut attendre la fin de la révolution pour lire une ordonnance du ministère de la guerre en date du 12 novembre 1792 déclarant ceci : " Le Ministre de la guerre prévient ses concitoyens qu’en exécution du décret de la Convention Nationale du 12 de ce mois, qui ordonne l’établissement aux armées, de voitures couvertes et suspendues pour le transport des malades et des blessés. Les charrons et autres artistes sont invités à proposer, d’ici au 30 de ce mois inclusivement, des modèles de voitures qui réunissent la commodité des malades à la solidité de la construction. Tous les modèles seront examinés par le conseil de santé des hôpitaux militaires, assisté de plusieurs artistes et l’auteur du modèle qui sera préféré obtiendra une récompense de la somme de 2000 livres. Signé : Pache"
Vingt-huit modèles furent étudiés mais, après trois mois de délibérations, aucun ne fut retenu.

Sous le premier Empire, le baron Dominique-Jean LARREY (1766-1842), chirurgien en chef de la Grande Armée de Napoléon, et le baron Pierre-François PERCY (1754-1825), chirurgien, inspecteur général du service de santé des armées impériales, instaureront la notion de chaîne des secours par des ambulances médicalisées qui prendront en charge les blessés, depuis l’avant jusqu’à l’arrière afin de les traiter au sein d’un hôpital de campagne. Percy imagina également le brancard démontable dont chaque montant était constitué de la lance du brancardier. Ce dernier était également équipé de moyens de soins à l’intérieur de son shako.

La priorité de traitement fait son apparition. Ils sont les pères de la médecine d’urgence. Pour cela ils imaginèrent deux types de voitures médicales transportant du matériel chirurgical et des pansements, mais qui différaient dans leurs fonctions. A la même période apparaît pour la première fois d’une manière complète, l’assistance respiratoire.
René-Nicolas Desgenettes (1762-1837) tente d’apporter un soin particulier à l’hygiène des troupes en campagne et à la prévention des épidémies.
Pendant la Guerre de Sécession (1861-1865), les services de santé et de médecine militaire des deux camps sont vite dépassé par l’ampleur de leur tâche. Jonathan Letterman, directeur médical de l’Armée du Potomac, organise les secours à deux niveaux :
• des postes de secours (first aid post) à l’échelle du régiment, et
• des hôpitaux de campagne (field hospital) à l’échelle de la division et du corps d’armée ;
le tout desservi par un corps d’ambulances. En raison de l’efficacité du système lors de la bataille de Fredericksburg, l’Armée de l’Union décide d’étendre le système par un Acte du Congrès de mars 1864. Il est considéré aux États-Unis comme le « père de la médecine de l’avant » (father of battlefield medicine).

En Europe, ce sont les désastres sanitaires des campagnes de Crimée (1853-1856), d’Italie (1861-1866) puis de France en 1871, qui permettent des réformes profondes en 1882 et 1889. Elles accordent l’autonomie technique puis administrative au Service de santé dont le potentiel d’innovation et de réalisation est enfin libéré.
A cette époque, l’infirmière britannique Florence Nightingale met en évidence l’influence des conditions de vie sur la survie des blessés, en particulier sur la prévention des maladies infectieuses (typhus, fièvre typhoïde, choléra et dysenterie).
Le suisse Jean-Henri Dunant fonde, le 17 février 1863, le Comité international de secours aux blessés de guerre, la Croix-Rouge. L’idée de fonder une organisation destinée à secourir impartialement les blessés vient du spectacle terrifiant auquel assista Dunant lors de la bataille de Solférino, le 24 juin 1859. La première convention de la Croix-Rouge se réunira en 1864. Elle accordera l’immunité au personnel de secourisme et sera reconnue par 14 pays. Le philanthrope suisse recevra le prix Nobel de la paix en 1901.

Le XX^e siècle et la reconnaissance des besoins du soutien sanitaire

L’inadaptation aux conditions de la Grande Guerre est totale et le désastre sanitaire des premiers mois oblige le service de santé à procéder à une vaste réorganisation dès septembre 1914.

Le triage médico-chirurgical naît. Il s’impose dans toutes les armées et son esprit se retrouve aujourd’hui dans la pratique civile des services d’aide médicale d’urgence. Il permet de catégoriser les blessés en fonction de degré d’urgence du traitement chirurgical et de celle de l’évacuation. Il permet aussi de compléter la mise en condition de survie réalisée au premier échelon et d’effectuer les gestes chirurgicaux salvateurs, rapides et déterminants.

Une direction du Service de santé est créée au sein de l’état-major. Les impératifs sanitaires sont désormais pris en considération dès la planification.

En 1916 furent créées les ambulances chirurgicales mobiles à trois équipes chirurgicales s’implantant selon les circonstances. En 1917, l’automobile entra dans le service de santé avec les ambulances chirurgicales automobiles ou « auto chir ».
Marie Curie fonde un corps d’ambulances radiologiques, les « Petites Curie », qui permettent d’effectuer à proximité du front des radioscopies des blessés pour localiser les balles et éclats d’obus et ainsi faciliter l’opération chirurgicale. Par ailleurs, les médecins doivent prendre en charge les effets spécifiques aux obus : effet de souffle (blast) et polycriblage (Shrapnel), brûlures extensives, ainsi qu’intoxications aux gaz de combat. On prend conscience des troubles comportementaux de guerre, le syndrome du « choc de l’abri » (shell shock). Du côté français, la gestion des blessés se fait sur plusieurs niveaux : le traitement sur le terrain par les brancardiers, à l’infirmerie sur le front, à l’hôpital d’orientation et d’évacuation (opérations) puis l’envoi aux hôpitaux de l’arrière. Le front de Salonique nécessite de traiter de nombreux cas de paludisme et de faire de la prévention. Au sortir de la guerre, apparaissent mêmes les premiers avions adaptés aux évacuations par voie aérienne apparaissent (on s’accorde pour considérer que la première evasan s’est déroulée au Royaume de Serbie en novembre 1915, où une escadrille commandée par le capitaine DENGELZER évacue une douzaine de blessés sur le trajet Prizren, Shkodër, Aleso). L’organisation du Service de Santé des Armées fait école et ses matériels de campagnes sont adoptés à l’étranger.
Dès lors, si la "grande guerre" est la première guerre "moderne" quant à l’atrocité des pertes et la puissance des moyens de destruction employés, elle constitue aussi, un moment de progrès considérable pour la médecine.
En effet, les progrès dans la médecine vont de pair avec ceux qui sont faits dans l’armement, et particulièrement dans le domaine de l’artillerie qui est responsable de plus de 70 % des morts et des traumatismes physiques, et qui est aussi la cause de nouveaux types de blessures et autres pathologies.

Les infections sont très nombreuses dans un contexte d’hygiène qui est difficilement maîtrisable compte tenu de l’urgence, du nombre de blessés de toute sorte et des conditions de soins difficiles qui en découlent. Ces infections sont redoutables et affaiblissent d’autant plus les blessés, les rendant particulièrement vulnérables à la mortalité due aux gangrènes. Ainsi, des progrès dans l’antisepsie apparaissent absolument nécessaires. Le principal produit utilisé est alors le Dakin, antiseptique à base d’eau de Javel inventé par le Britannique Dakin et le Français Carrel entre 1912 et 1914. Il est très utile dans la désinfection des plaies, tout autant que le procédé appelé de « verdunisation » utilisant l’eau de javel diluée.

Par ailleurs, la généralisation de la vaccination, qui est une invention majeure du XXe siècle, se révèle indispensable lors de la Grande Guerre. Les vaccins mis au point avant et pendant la guerre jouent un rôle très important dans la vie des soldats ; jusqu’à nos jours, les épidémies sont l’une des premières causes de mortalité en tant de guerre (gangrène, typhus, etc.). La loi du 28 mars 1914 rend la vaccination antityphoïdique obligatoire dans toute l’armée française. Et pour cause ! Durant les quatorze premiers mois du conflit, 100 000 cas de typhoïde sont identifiés avec un taux de létalité évalué à plus de 20 %. Le sérum contre le tétanos est employé lui aussi. Ainsi, le laboratoire Connaught fondé par le professeur John Fitzgerald met au point un vaccin antitétanos pour les troupes canadiennes.

Des progrès absolument considérables sont effectués dans la transfusion sanguine. La nouveauté majeure consiste à prélever le sang en y ajoutant du citrate, pour ses propriétés anticoagulantes. Cette technique est appliquée à la transfusion pour la première fois par un médecin belge, Albert Hustin, en 1914. Grâce à cette méthode, il devient donc possible de conserver et de transporter le sang.

Afin de mieux opérer les patients et de progresser en chirurgie, de gros efforts sont réalisés dans le domaine de l’anesthésie et des opérations jusqu’alors considérées impossibles peuvent désormais être effectuées grâce à la mise au point d’anesthésiants moins toxiques, dérivés de la morphine, et surtout d’appareils qui facilitent le processus et le rendent nettement plus fiable. Par exemple, l’appareil de Camus ou encore celui d’Ombredanne, créé en 1908, et qui domine la pratique de l’anesthésie en Europe à cette époque.

En chirurgie réparatrice, les premières greffes sont aussi réalisées pour répondre aux besoins des très nombreuses « gueules cassées ». Deux grands types de greffes sont pratiqués : celles de la peau et celles des os. Ainsi, pour réparer les « gueules cassées », sont pratiquées les greffes ostéopériostiques, ou la greffe de Dufourmentel, ou encore le procédé de greffe italienne… Cette évolution est conjointe de celle de la chirurgie « esthétique ».
La chirurgie d’urgence fait également des progrès spectaculaires avec l’utilisation systématique de la suture précoce, pour éviter les amputations immédiates, ou bien de la laparotomie, afin d’apporter les soins d’urgence nécessaires aux blessures abdominales. Parallèlement aux progrès dans la chirurgie réparatrice, les prothèses sont très nettement améliorées, d’une part pour remplacer un membre ou une partie du corps perdue – une jambe, un bras, une main – mais aussi pour compenser les déformations des visages des « gueules cassées » pour lesquelles l’opération réparatrice ne suffit pas toujours, avec l’utilisation de faux yeux ou de faux nez par exemple.
De plus, de nombreux outils pour faciliter la rééducation sont mis au point et des progrès importants sont effectués dans la neuropsychiatrie pour traiter les traumatismes d’ordre psychologique.

Durant la Seconde Guerre mondiale, à l’occasion du Blitz de Londres en 1941, les médecins Eric Bywaters et Desmond Beall travaillent sur le problème de défaillance rénale pour les personnes ensevelies sous les décombres, et mettent en évidence son mécanisme en 1944 (syndrome de Bywaters). Les médecins intervenant dans les décombres utilisent un traitement par perfusion. Enfin, la découverte de la dialyse permet l’amélioration du traitement.

La guerre d’Indochine nécessite une nouvelle adaptation. Les hommes et femmes du Service de santé partagent avec les soldats jour après jour les risques d’un combat éprouvant. Le soutien repose sur les médecins affectés dans chaque bataillon où ils assurent, au plus près, la prise en charge des blessés, parfois dans un long isolement. La voie aérienne s’impose pour les évacuations. L’hélicoptère permet d’accéder au plus près des postes de secours. Les formations chirurgicales s’allègent pour être aérotransportées et parachutées.

Durant la guerre froide, une organisation strictement hiérarchisée se met en place, adaptée à un combat frontal. Sa planification est imposée par la nécessaire interopérabilité avec nos alliés.

Au XXI^e siècle, qualité et technicité au service des combattants

En 1995, un nouveau concept est adopté. Il s’appuie sur deux constats sociologique et éthique :
- le combattant engagé en opération extérieure doit pouvoir bénéficier des secours d’une médecine ayant une qualité égale à celle qui est réalisée dans les secours publics et la vie professionnelle. L’obligation de moyens est une réalité qui s’impose à tous ;
- il ne suffit pas de sauver les vies. Il faut préserver ou être capable de restaurer au maximum les fonctions garantissant aux blessés la meilleure réinsertion possible dans la société.

Dès lors, il est indispensable d’amener sur des théâtres même éloignés de la métropole, au plus près des combats, des compétences techniques adaptées aux différentes situations : les médecins, les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs, des spécialistes (ophtalmologistes, ORL, neurochirurgiens…).

Il faut également évacuer les blessés et malades aussitôt que le permet le traitement d’urgence ou la mise en condition de survie, sur un hôpital où les conditions de soins seront toujours plus performantes que celles déployées sur le terrain. Des vecteurs rapides comme l’avion, ou des vecteurs permettant la continuité des soins dans la durée, comme un navire disposant d’équipement performants, sont donc indispensables.